Format Pengisian Data Keluarga

Nomor Kartu Keluarga :

Nama Kepala Keluarga :

Alamat :
Jalan

RT/RW :

Dusun/Lingkungan :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Bulan :

Tahun :


Nama pengisi :

Pekerjaan :

Jabatan :


SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA DASAR KELUARGA

1.

2.

3.

4.



Kepala Keluarga,
Nama & Tanda tangan





.............................................




1        DATA KELUARGA

1.1     Jumlah Penghasilan Perbulan :

1.2     Jumlah Pengeluaran Perbulan :

1.2.a Kategori KK : Pra Sejahtera / Sejahtera 1 / Sejahtera 2 / Sejahtera 3+

1.2.b Penerima Beras Miskin : Ya / Tidak
1.2.c Penerima BLT/BLSM : Ya / Tidak
1.2.d Peserta BPJS/Jamkesnas : Ya / Tidak

1.3     Status Kepemilikan Rumah

1
Milik Sendiri

4
Sewa/Kontrak

2
Milik Orang Tua

5
Pinjam Pakai

3
Milik Keluarga

6
.......................

1.4     Sumber Air Minum yang digunakan anggota keluarga

No
Sumber Air Minum
Baik
Berasa
Berwarna
Berbau
1
Mata air




2
Sumur gali




3
Sumur pompa




5
PAM




6
Pipa




7
Sungai




8
Embung




9
Bak penampung air hujan




10
Depot isi ulang




11






Selengkapnya unduh disini

0 Response to "Format Pengisian Data Keluarga"

Post a Comment